Alla Camera di Commercio I.A.A.
Ufficio Ragioneria – Sportello Diritto annuale
Via P. F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Pec: cciaa@mn.legalmail.camcom.it 
                                                                             
Richiesta di sgravio in autotutela 

Il/la sottoscritto/a¹ _____________________________________________________________ nella sua qualità di: 
□  titolare   □  legale rappresentante   □ amministratore   □ soggetto delegato²
dell’impresa _______________________________________________________________________________ con sede a __________________________________________________________________________________ in via  _______________________________________________________________________________________ 
PEC ___________________________________________________ telefono ____________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  
iscritta al numero R.E.A. __________________  
¹ Allegare copia di un documento di identità del richiedente in corso di validità
² Allegare delega scritta e fotocopia documento d’identità in corso di validità sia del soggetto delegante che del soggetto delegato

CHIEDE

lo sgravio:			□ totale 		□ parziale 
della cartella di pagamento n. ___________________________________________ per la seguente motivazione:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Allega la seguente documentazione:
1.	copia cartella di pagamento
2.	copia documento d’identità
3.	_____________________________________________________________________________________ (documentazione a supporto richiesta di sgravio)

4.	_____________________________________________________________________________________ (documentazione a supporto richiesta di sgravio)

5.	_____________________________________________________________________________________ (documentazione a supporto richiesta di sgravio)

•	che la risposta venga trasmessa: 

□ all’indirizzo PEC dell’impresa;

□ al seguente indirizzo PEC ___________________________________________________codice fiscale dell’intestatario della PEC________________________________________

Solo per le imprese cancellate dal Registro delle imprese, indicare il destinatario e la modalità di invio della risposta:

Destinatario __________________________________________________________ tel. ____________________
□  PEC  e codice fiscale dell’intestatario della PEC      □  mail      □ indirizzo postale      (barrare le caselle di interesse) 
  ___________________________________________________________________________________________  

Data ________________________                                                  Firma  _________________________________

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